AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS PUBLICA ATOS SOBRE MONITORAMENTO DO RISCO ASSISTENCIAL PARA ACOMPANHAMENTO DOS PLANOS DE SAÚDE
A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS publicou no Diário Oficial da União de 01 de fevereiro de 2022, Seção 1, Nº 22, terça-feira, p. 67-68, atos administrativos ( Resolução e Instrução Normativa) sobre Monitoramento do Risco Assistencial para companhamento de operadoras de planos de assistência à saúde e sobre as medidas administrativas decorrentes da identificação de risco assistencial nas operadoras de planos de assistência à saúde.
Vejamos o primeiro Ato:
RESOLUÇÃO RN Nº 479, DE 27 DE JANEIRO DE 2022
Dispõe sobre o Monitoramento do Risco Assistencial para acompanhamento de operadoras de planos de assistência à saúde e sobre as medidas administrativas decorrentes da identificação de risco assistencial nas operadoras de planos de assistência à saúde; revoga a Resolução Normativa nº 416, de 23 de dezembro de 2016; e revoga a Instrução Normativa nº 49, de 23 de dezembro de 2016, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos.
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, em vista do que dispõem os incisos XXIV, XXXI e XXXVII do art. 4º e o inciso II do art. 10, ambos da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000; e a alínea “a” do inciso II do art. 30 da Resolução Regimental nº 01, de 17 de março de 2017, em reunião realizada em 26 de janeiro de 2022, adotou a seguinte Resolução Normativa, e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação.
CAPÍTULO I DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES
Art. 1º A presente Resolução Normativa dispõe sobre o Monitoramento do Risco Assistencial para acompanhamento de operadoras de planos de assistência à saúde e sobre as medidas administrativas decorrentes da identificação de risco assistencial nas operadoras de planos de assistência à saúde.
Art.2º Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se:
I – risco assistencial: presença de anormalidades administrativas graves de natureza assistencial que possam constituir risco à continuidade ou à qualidade do atendimento à saúde;
II – risco assistencial iminente na operadora: situações excepcionais de desassistência repentina dos beneficiários, levadas ao conhecimento da ANS por outro meio que não seja decorrente do processo regular de monitoramento do risco assistencial;
III – Monitoramento do Risco Assistencial: acompanhamento periódico das operadoras a partir da análise de regularidade de aspectos assistenciais, atuariais e de estrutura e operação de seus produtos, com vistas à identificação de indícios de anormalidades e à preservação da continuidade e da qualidade do atendimento à saúde;
IV – Mapeamento do Risco Assistencial: programa de acompanhamento das operadoras, a partir dos dados coletados nos diversos sistemas de informação da ANS, para avaliação estratificada segundo indícios de risco assistencial; e
V – Acompanhamento e Avaliação da Garantia de Atendimento: consiste no conjunto de ações de análise do cumprimento das regras previstas na Resolução Normativa nº 259, de 17 de junho de 2011, e suas atualizações, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde, para detectar desconformidades que possam constituir risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à saúde.
Art. 3º O Monitoramento do Risco Assistencial, definido no inciso III do artigo 2º, será realizado a partir da análise dos resultados dos programas de acompanhamento de operadoras realizados pela DIPRO, primordialmente o Mapeamento do Risco Assistencial e o Acompanhamento e Avaliação da Garantia de Atendimento, regulamentados por instruções normativas específicas, sem prejuízo de outros programas.
CAPÍTULO II
DAS MEDIDAS ADMINISTRATIVAS SOBRE O MONITORAMENTO DO RISCO ASSISTENCIAL
Art. 4º A partir da classificação obtida pela operadora de planos de assistência à saúde nos programas que integram o Monitoramento do Risco Assistencial, a ANS poderá adotar as seguintes medidas administrativas, dentre outras menos gravosas, de acordo com a gravidade do risco assistencial:
I – visita técnico-assistencial, regulamentada por instrução normativa específica;
II – suspensão da comercialização de parte ou de todos os produtos da operadora;
III – notificação da operadora concedendo prazo para apresentação de Plano de Recuperação Assistencial à ANS, definido em resolução específica; ou
IV – medidas previstas no art. 24 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1999.
§ 1º As medidas administrativas a que se refere o inciso IV do caput serão adotadas conforme as competências regimentais da ANS.
§ 2º As medidas administrativas de que trata este artigo não têm caráter sancionador.
§ 3º As medidas administrativas previstas nesta RN serão aplicadas sem prejuízo das disposições constantes da Instrução Normativa – IN nº 48, de 10 de setembro de 2015, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos – DIPRO, e suas atualizações.
§ 4º A avaliação e indicação acerca da aplicação da medida administrativa mais adequada, dentre as previstas nos incisos I a IV do art. 4º, ocorrerá diante da análise técnica da situação concreta da operadora.
Art. 5º A definição das linhas de ação da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos – DIPRO para a execução das medidas administrativas de que trata esta RN será estabelecida em plano periódico de Monitoramento do Risco Assistencial, que levará em consideração a capacidade operacional da DIPRO para definição dos critérios de prioridade.
§ 1º O plano periódico de Monitoramento do Risco Assistencial de que trata o caput será divulgado às operadoras e terá periodicidade regular anual, com publicação no início de cada ano.
§ 2º A DIPRO poderá se valer de critérios decorrentes de sua discricionariedade técnica, a qualquer tempo, para divulgar plano periódico de Monitoramento do Risco Assistencial de que trata o caput em periodicidade inferior à prevista no parágrafo anterior.
Art. 6º A aplicação das medidas administrativas de que trata o artigo anterior terá periodicidade trimestral, considerados os seguintes trimestres de avaliação:
I – 1º trimestre: 01 de janeiro a 31 de março;
II – 2º trimestre: 01 de abril a 30 de junho;
III – 3º trimestre: 01 de julho a 30 de setembro; e
IV – 4º trimestre: 01 de outubro a 31 de dezembro.
Parágrafo Único. O encaminhamento de operadora para análise de adoção de medida(s) administrativa(s) tomará por base, primordialmente, os resultados alcançados pela operadora nos programas que integram o Monitoramento do Risco Assistencial, conforme critérios descritos em suas respectivas Instruções Normativas, respeitando-se os ciclos de processamento e divulgação dos resultados de cada programa.
CAPÍTULO III DAS DISPOSIÇÕES FINAIS
Art. 7º A critério da Diretoria Colegiada, as medidas administrativas descritas no inciso IV do art. 4º poderão ser adotadas quando constatada a ocorrência de risco assistencial iminente na operadora, independentemente do monitoramento de que trata esta Resolução.
Art. 8º Caso sejam identificados indícios de anormalidades econômico[1]financeiras ou administrativas graves, a DIPRO informará a Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras – DIOPE, para adoção das medidas que entender cabíveis, na forma da resolução específica.
Art. 9º A adoção das medidas administrativas a que se refere esta RN ocorrerá sem prejuízo da apuração de eventuais indícios de infração às normas aplicáveis à saúde suplementar, na forma da resolução específica.
Art. 10. A ANS poderá se valer de critérios decorrentes de sua discricionariedade técnica para adotar outras medidas administrativas ou menos gravosas dos que as previstas nesta Resolução Normativa.
Art. 11. Revogam-se a Resolução Normativa Nº 416, de 22 de dezembro de 2016 e a Instrução Normativa Nº 49, de 22 de dezembro de 2016, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos.
Art. 12. Esta Resolução Normativa entra em vigor no dia 1º de fevereiro de 2022.
PAULO ROBERTO REBELLO FILHO
DIRETORIA DE NORMAS E HABILITAÇÃO DOS PRODUTOS
O segundo Ato Administrativo publicado tem origem na Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos da ANS.
Vejamos:
INSTRUÇÃO NORMATIVA IN Nº 58, DE 26 DE JANEIRO DE 2022
Dispõe sobre o programa de Mapeamento do Risco Assistencial, a que se refere o artigo 3º da Resolução Normativa nº 479, de 26 de janeiro de 2022; e regulamenta o art. 4º da Resolução Normativa nº 479, de 26 de janeiro de 2022.
Diretora responsável pela Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos – DIPRO da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, em vista do que dispõem a alínea ‘a’, inciso I, e o inciso IV do art. 20 e a alínea “a” do inciso I do art. 29, todos da Resolução Regimental nº 01, de 17 de março de 2017; e o art. 3º da Resolução Normativa nº 479, de 26 de janeiro de 2022, resolve:
CAPÍTULO I
DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES
Art. 1º A presente Instrução Normativa dispõe sobre o programa de Mapeamento do Risco Assistencial, a que se refere o artigo 3º da Resolução Normativa nº 479, de 26 de janeiro de 2022, e regulamenta o disposto no art. 4º da Resolução Normativa nº 479, de 26 de janeiro de 2022.
Art. 2º Para fins do disposto nesta instrução normativa, considera-se:
I – trimestre de avaliação: período de referência que especifica o intervalo de tempo a que se referem os indicadores e os resultados apurados no mapeamento do risco assistencial; e
II – data de coleta: data de extração de dados dos sistemas de informação disponíveis na ANS.
CAPÍTULO II DO MAPEAMENTO DO RISCO ASSISTENCIAL
Seção I Da Metodologia
Art. 3º O Mapeamento do Risco Assistencial consiste no conjunto de ações de acompanhamento dos dados coletados nos diversos sistemas de informação da ANS, para avaliação estratificada das operadoras, segundo indícios de risco assistencial.
Parágrafo Único. O Mapeamento do Risco Assistencial tem o objetivo de classificar as operadoras de planos privados de assistência à saúde segundo indícios de risco assistencial, para fins de adoção de medidas administrativas no âmbito da DIPRO de acordo com sua gravidade.
Art.4º O Mapeamento do Risco Assistencial será processado trimestralmente e considerará os seguintes trimestres de avaliação:
I – 1º trimestre: 1º de janeiro a 31 de março;
II – 2º trimestre: 1º de abril a 30 de junho;
III – 3º trimestre: 1º de julho a 30 de setembro; e
IV – 4º trimestre: 1º de outubro a 31 de dezembro.
Art. 5º Estarão sujeitas ao programa de Mapeamento do Risco Assistencial as operadoras com registro ativo na ANS no trimestre de avaliação e com, ao menos, um produto ativo com beneficiários. Parágrafo único. Não serão submetidas ao programa de Mapeamento do Risco Assistencial as operadoras que:
I – sejam classificadas na modalidade de administradora de benefícios;
II – estejam em processo de cancelamento de registro; ou
III – não apresentem beneficiários no trimestre de avaliação.
Art. 6º O programa de Mapeamento do Risco Assistencial será feito com base em indicadores definidos pela Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos – DIPRO e aprovados pela Diretoria Colegiada, com base nos dados coletados nos sistemas de informação da ANS.
Art. 7º Os indicadores serão formalizados em Nota Técnica, que conterá, no mínimo, os seguintes elementos: I – identificação
II – conceituação; III – método de cálculo; IV – definição dos termos utilizados; V – meta; VI – critério de pontuação; VII – fonte dos dados; e VIII – critérios de aplicabilidade.
§ 1º O cálculo dos indicadores se dará de acordo com os critérios e fórmulas descritos nas fichas técnicas, que serão disponibilizadas em data anterior ao de início da vigência, no sítio institucional da ANS na internet (https://www.gov.br/ans/pt-br).
§ 2º O desempenho da operadora no indicador é mensurado a partir de nota, que varia entre zero e um, em que um representa a obtenção do parâmetro esperado.
§ 3º As operadoras serão avaliadas somente nos indicadores a elas aplicáveis, considerando os critérios de aplicabilidade descritos nas fichas técnicas.
Art. 8º Os indicadores serão agrupados em duas dimensões de análise, a saber:
I – assistencial; e
II – atuarial dos produtos.
§1º Os aspectos relacionados à análise de regularidade da estrutura e operação dos produtos das operadoras de planos de saúde são objeto do programa de Acompanhamento e Avaliação da Garantia de Atendimento, regulamentado pela Instrução Normativa nº 48, de 10 de setembro de 2015, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos, e suas atualizações.
§ 2º No cálculo do Mapeamento do Risco Assistencial, a dimensão assistencial terá peso correspondente a sessenta por cento e a dimensão atuarial dos produtos terá peso correspondente a quarenta por cento.
§ 3º A nota na dimensão será obtida a partir da média aritmética dos indicadores aplicáveis à operadora na dimensão analisada.
Art. 9º A partir do cálculo da nota final, a operadora será classificada em uma das seguintes faixas:
I – faixa 1: nota final maior ou igual a 0,7 e menor ou igual a um;
II – faixa 2: nota final maior ou igual a 0,35 e menor do que 0,7; ou
III – faixa 3: nota final maior ou igual a zero e menor do que 0,35.
Parágrafo único. Será classificada na faixa indeterminada a operadora que, até a data da coleta, não tiver enviado à ANS as informações necessárias à apuração dos indicadores do Mapeamento do Risco Assistencial no trimestre de avaliação. Seção II Da Divulgação dos Resultados
Art. 10. O resultado preliminar da avaliação no programa de Mapeamento do Risco Assistencial será disponibilizado no sítio institucional da ANS na internet (https://www.gov.br/ans/pt-br) exclusivamente para cada operadora avaliada, que deverá acessá-lo mediante o uso de senha.
Art. 11. A operadora terá prazo de quinze dias, contados a partir do primeiro dia útil seguinte à data de comunicação do resultado na forma do art. 10, para enviar à ANS questionamentos que entender pertinentes sobre o resultado preliminar de sua avaliação.
Art. 12. Após a análise dos questionamentos de que trata o art. 11, bem como realização dos ajustes eventualmente necessários, a ANS divulgará o resultado final da avaliação da operadora, na forma prevista no art. 10.
CAPÍTULO III
DAS DISPOSIÇÕES FINAIS
Art. 13. Esta Instrução Normativa entra em vigor no dia 1º de fevereiro de 2022.
PAULO ROBERTO VANDERLEI REBELLO FILHO
