OS PLANOS DE SAÚDE E O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS À BASE DE CANABIDIOL
O título deste artigo tem origem em uma consulta jurídica que recebi sobre a obrigatoriedade ou não de determinado Plano de Saúde fornecer e custear medicamento à base de canabidiol, não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, para uso domiciliar de determinado beneficiário do Plano de Saúde portador de distúrbio neurológico congênito narrado pelo médico assistente através de simples prescrição apresentada.
Este tema em debate não raras vezes é levado ao crivo do Poder Judiciário, especialmente pela negativa dos Planos de Saúde de custear a cobertura dos medicamentos que possuem base de canabidiol na sua composição.
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – TJSP tem inclusive 2( duas) Súmulas – Súmulas 95 e 102 – que determinam o fornecimento e cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente, independente da aprovação ou não da ANS em seu conhecido Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Acontece que após a aprovação das referidas Súmulas houve considerável mudança legislativa e jurisprudencial sobre este tema em 2022 – fornecimento de medicamento fora do Rol da ANS – fato este que tem levado o Superior Tribunal de Justiça a devolver muitos Recursos Especiais para que o TJSP analise, com base nos fatos e provas, se o tratamento assistencial proposto pelo médico assistente pode ser considerado apto a superar ou não o chamado critério de taxatividade.
Como é de amplo conhecimento a publicação da Lei nº 14.454, de 21.09.2022, trouxe para o mundo jurídico diversas modificações importantes, em especial sobre tratamento prescrito pelo médico assistente e não referendado pelo Rol da ANS. Para maior documentação, vejamos a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que passou a vigorar com as seguintes alterações, após a alteração da Lei nº 14.454, de 21.09.2022:
“Art. 10. (…)
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) grifamos
Como se vê, a nova legislação ao alterar a Lei nº 9656, de 03.06.1998, trouxe o estabelecimento de novos critérios para o custeio de tratamentos ou procedimentos de saúde a serem observados pelos Planos de Saúde.
Aliás, é palpável afirmar o que medicamento à base de canabidiol não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), e, como já dito, nem está entre os incluídos no Rol da ANS para esse fim, visto que não existe até o momento comprovação científica da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências concretas.
No entanto, a jurisprudência do STJ é robusta quando afirma que cabe ao médico assistente e não à operadora de saúde direcionar e escolher o melhor tratamento médico de cada paciente comprovando os benefícios e propriedades farmacológicas como, por exemplo, analgésica e imunossupressora.
Deve, portanto, este profissional justificar – de modo completo – o tratamento proposto, quais foram ás tentativas clínicas já utilizadas, quais foram os resultados obtidos, e se o medicamento indicado à base de canabidiol tem potencial terapêutico no caso concreto e, principalmente, se a cura almejada passa inexoravelmente pela utilização da medicação não prevista no Rol da ANS, em que pese os principais efeitos colaterais conhecidos.
Pois bem. O STJ, através da Segunda Seção (EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), adotou os seguintes parâmetros para julgamento de casos concretos que tem a naturezajurídica de eficácia plena, com repercussão sobre todas as ações em andamento sobre este tema, auxiliando a padronização de procedimentos nos órgãos do Poder Judiciário, de forma agarantir a racionalidade dos trabalhos e a segurança dos jurisdicionados destinatários dos novos parâmetros fixados.
Vejamo-los:
1) O Rol da ANS é, em regra, taxativo;
2) Plano de Saúdenão é obrigado a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;
3) Se não houver substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente, desde que:
(3.1) não tenha sido indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento no seu Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde;
(3.2) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
(3.3) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS), e estrangeiros; e
(3.4.) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.
Portanto, o caso prático objeto do título deste artigo, como não veio respaldado de dados concretos e palpáveis (apenas uma simples prescrição médica), não possui força jurídica para impor ao Plano de Saúde o fornecimento e custeio da medicação solicitada à base de canabidiol ante a fragilidade da documentação médica apresentada, dado que é notório que “os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde, visto que na Saúde Suplementar a obrigatoriedade de custeio dos fármacos dá-se durante a assistência em unidade de saúde, na internação hospitalar (abrangido o home care), na quimioterapia oncológica ambulatorial, na hipótese de antineoplásicos orais para uso domiciliar (e correlacionados) e nos procedimentos listados no rol da ANS”.
