STJ DECIDE QUE NÃO CABE AOS PLANOS DE SAÚDE CUSTEAR A TERAPIA INTENSIVA CONHECIDA COMO PEDIASULT / THERASULT
O Superior Tribunal de Justiça–STJ, através da 3ª e 4ª Turmas, têm frmado entendimento de que os Planos de Saúde não estão obrigados a custear terapias intensivas conhecidas como Therasult/Pediasult que são destinadas à reabilitação de crianças e adutos com desordem neuromotoras.
Entende o Colendo Tribunal Infraconstitucional que o método criado, em 2002, nos EUA visando a independência funcional dos pacientes neurologicamente acometidos possui caráter experimental e não consta do Rol da ANS.
Desta forma, o STJ tem reformado diversas decisões dos Tribunais de Justiça sobre o tema em comento.
Vejamos, abaixo, recente decisão do STJ:
“PROCESSO – REsp 2044291, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Data do julgamento 29/08/2023.
DECISÃO
RECURSO ESPECIAL Nº 2044291 – SP (2022/0393243-6)
DECISÃO
Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED (…)- COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICA, com fundamento no art. 105, III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado:
‘Ação cominatória destinada à cobertura de fisioterapia intensiva pelo protocolo Pediasuit/Therasuit, cumulada com pedido de indenização por danos morais – Diagnóstico de paralisia cerebral e Síndrome de West com indicação do tratamento feita pelo profissional assistente – Direito do paciente à cobertura integral da terapia prescrita e dever da operadora de fornecimento/disponibilização – Preservação da vida e da saúde humana, valores supremos e bens maiores de toda a ordem jurídica – Utilização da rede referenciada/credenciada – Reembolso integral na hipótese de ausência/inexistência de estabelecimentos e profissionais conveniados – Irrelevância prática para o resultado da controvérsia sobre o conteúdo taxativo, ou meramente exemplificativo, do rol divulgado pela agência nacional reguladora do setor suplementar – Inexistência de imperatividade ou de eficácia de lei, na acepção do termo, das diretrizes editadas pela autarquia, e falta de caráter vinculante ao juízo das posturas administrativas, de hierarquia b aixa – Prejuízos extrapatrimoniais não verificados – Inocorrência de ofensa à honra, dignidade ou psique – Reparação indevida – Procedentes do Superior Tribunal de Justiça – Sentença parcialmente reformada – Sucumbência recíproca – Recurso provido, em parte, vencido em parte o relator sorteado” (e-STJ, fl. 506) Opostos embargos de declaração, os mesmos foram rejeitados (e-STJ, fls. 542/546).
Em suas razões recursais, a recorrente aponta violação aos arts. 10, I e §4º, da Lei 9.656/98; 4º, III, da Lei 9.961/00; e 186 e 927, do CC e divergência jurisprudencial, sustentando, em síntese (a) que as operadoras de saúde não estão obrigadas a cobrir tratamento não previsto no rol da ANS, como a terapia pelo método Pediasuit e Therasuit, sob pena de violação do equilíbrio econômico-financeiro contratual e em razão de o referido método não possuir validação científica, havendo outros tratamentos compatíveis com a necessidade do paciente e que são contratualmente cobertos e (b) ausência de ato ilícito praticado pela recorrente.
É o relatório. Passo a decidir.
No tocante à suposta violação aos arts. 10, I e §4º, da Lei 9.656/98; e 4º, III, da Lei 9.961/00, a Corte de origem afirmou que o fornecimento de tratamento com o método Therasuit é devido considerando haver indicação médica para o mesmo no presente caso e que o rol da ANS prevê apenas a cobertura mínima obrigatória, in verbis:
‘Na espécie, foi incontroverso nos autos a identificação das moléstias [paralisia cerebral (CID G80) e Síndrome de West (CID G40.4)], cujo diagnóstico foi feito pelo responsável pela avaliação do paciente [relatório de pág. 47], tarefa de atribuição precípua do médico assistente, recomendando a realização de terapia intensiva pelo protocolo Pediasuit em instituição especializada na reabilitação neurológica, por consequência legitimando a execução da terapia indicada, enquanto ínsita à tentativa de recuperação da enfermidade e de evolução do quadro clínico, elementos da essência do próprio contrato, em última análise destinado à preservação da vida e da saúde humana, valores supremos e bens maiores de toda a ordem jurídica.
Donde o direito à cobertura e o dever de assistência integral pela operadora ré, nos termos do relatório médico de pág. 47, sobretudo porque compete apenas ao médico que acompanha a paciente determinar o tratamento para o seu benefício, Súmula n. 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo 1 , uma vez que a imposição de restrição ofende a própria natureza da relação jurídica travada entre as partes, configurando conduta abusiva da operadora do plano de saúde.
E os tratamentos deverão ocorrer nos estabelecimentos e com os profissionais conveniados da operadora ré, sendo que, na eventualidade do método indicado não ser disponibilizado perante a rede credenciada, imprescindível a formalização do reembolso integral das despesas efetuadas por livre escolha, observada a coparticipação, se convencionada.
Outrossim, sempre com augusto respeito aos eloquentes entendimentos dissidentes, foi sem relevância prática para o resultado a discussão sobre o conteúdo taxativo, ou meramente exemplificativo, do rol expedido pela agência governamental reguladora do setor suplementar [ANS], quer pela ausência de eficácia de lei dotada de imperatividade, na acepção técnica do termo, das aludidas diretrizes editadas pela autarquia, quer pela falta de caráter vinculante ao juízo das posturas administrativas, de hierarquia baixa, fatores prejudiciais da sua incidência para a justa solução da espécie aqui controvertida, neutralizando os argumentos articulados.” (e-STJ, fls. 507/508) Tem-se que a decisão da Corte de origem está em confronto com esta Corte Superior, que uniformizou o entendimento de que o plano de saúde não está obrigado a custear a terapia conhecida como Therasuit.
Vejamos:
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. TRATAMENTO. METÓDO THERASUIT. CUSTEIO.
OBRIGATORIEDADE. INEXISTÊNCIA.
1. Na hipótese, a questão jurídica infralegal devolvida ao Superior Tribunal de Justiça diz respeito à legalidade ou não de o plano de saúde negar cobertura para tratamento do agravante pelo método Therasuit.
2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.
3. A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes.
4. Agravo interno não provido.
(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.978.395/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 19/6/2023, DJe de 23/6/2023.)
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO. THERASUIT. MÉTODO DE CARÁTER EXPERIMENTAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO.
1. ‘O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes’ (AgInt no AREsp 1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022).
2. Agravo interno a que se dá provimento.
(AgInt no AREsp n. 1.794.720/MS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.)
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO – INSURGÊNCIA DA PARTE DE MANDANTE.
1. Conforme entendimento firmado no âmbito da Segunda Seção desta Corte, o rol da ANS é, em regra, taxativo – ressalvadas excepcionalidades verificadas, através de critérios técnicos, no caso concreto, nos termos dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP.
1.1 A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes.
2. Agravo interno desprovido.
(AgInt no REsp n. 2.007.823/CE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 11/4/2023.)
Desse modo, estando a orientação do Tribunal de origem em dissonância com a jurisprudência desta Corte, merece reforma o acórdão para afastar a obrigatoriedade de custeio do tratamento que, além não constar no rol da ANS, é reconhecido como método experimental, cuja cobertura é expressamente vedada pelo art. 10, I, V e IX, da Lei 9.656/98.
Diante do exposto, dou provimento ao recurso especial para julgar improcedentes os pedidos iniciais.
Nos termos do art. 85, § 2º, do CPC/2015, condena-se a parte recorrida ao pagamento de custas processuais e honorários sucumbenciais, os quais fixo em 10% sobre o valor da causa, devendo a exigibilidades destes ficarem suspensas em razão da concessão de justiça gratuita.
Publique-se.
Brasília, 24 de agosto de 2023.
Ministro RAUL ARAÚJO
Relator”
Grifos do original e nossos.
