PLANO DE SAÚDE DEVE REEMBOLSAR GASTO MÉDICO EM URGÊNCIA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO LIMITADO AO VALOR PAGO EM SUA REDE CREDENCIADA
O tema foi objeto do REsp 1.286.133, Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, que reconheceu que o plano de saúde deve reembolsar o segurado por despesas com atendimento de urgência ou emergência realizado em hospital de alto custo não credenciado, ainda que o contrato exclua expressamente a cobertura nessa categoria de estabelecimentos.
Entretanto, fixou o STJ que o reembolso é limitado ao valor que a operadora gastaria se o atendimento fosse prestado em sua rede credenciada.
Vejamos a seguinte passagem publicada na página eletrônica do Eg. STJ sobre o julgamento em questão:
“No caso em julgamento, os beneficiários sofreram graves queimaduras em um acidente aéreo, e o médico conveniado os encaminhou para um hospital de alto custo. Mesmo passada a situação de urgência, os pacientes permaneceram no hospital, seguindo o tratamento necessário para sua recuperação. No recurso que chegou ao STJ, eles pediam o ressarcimento integral das despesas naquele hospital.
O relator, ministro Marco Aurélio Bellizze, afirmou que a lei, ao assegurar o reembolso de despesas efetuadas em situação de urgência ou emergência, sempre que não for possível a utilização da rede própria ou contratada, não faz restrição aos hospitais de alto custo. A cláusula que exclui o reembolso nessas circunstâncias, portanto, é nula.
O ministro destacou, porém, que a operadora já havia pagado o equivalente ao valor que teria sido desembolsado se os recorrentes tivessem sido tratados em sua rede credenciada enquanto durou a situação de urgência, conforme disposto no artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998“.
