PLANO DE SAÚDE DEVE COBRIR CIRURGIA ROBÓTICA PARA CÂNCER DE PRÓSTATA MESMO FORA DO ROL DA ANS
Publicou decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ – 4ª Turma – RECURSO ESPECIAL Nº 2235175 – Relator MINISTRO JOÃO OTÁVIO DE NORONHA ) que determinou a um plano de saúde o custeio de cirurgia de prostatovesiculectomia radical laparoscópica pela técnica robótica, indicada pelo médico assistente de um beneficiário para o tratamento de câncer de próstata.
A Turma do STJ entendeu que deve ser aplicada no caso a taxatividade mitigada do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como observados os critérios técnicos fixados pela Segunda Seção e pelo Supremo Tribunal Federal (STF) na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7.265.
Vejamos a Ementa e Tese fixada:
EMENTA
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. CABIMENTO E TEMPESTIVIDADE. RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO ANTES DO JULGAMENTO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. DESNECESSIDADE DE RATIFICAÇÃO. RECURSO CONHECIDO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA ROBÓTICA EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
- Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul que deu provimento à apelação da ré e julgou prejudicada a apelação do autor.
- A controvérsia envolve ação de tratamento médico-hospitalar para cobertura de cirurgia de prostatovesiculectomia radical laparoscópica pela técnica robótica, com pedidos de ressarcimento de despesas e danos morais. O valor da causa foi fixado em R$ 53.800,00.
- O Juízo de primeiro grau confirmou a liminar, condenou a requerida ao ressarcimento, fixou danos morais e determinou o custeio do tratamento conforme indicação médica.
- A Corte de origem reformou integralmente a sentença para julgar improcedentes os pedidos e inverteu os ônus sucumbenciais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO - Há seis questões em discussão: (i) saber se é necessário ratificar o recurso especial interposto na pendência do julgamento dos embargos de declaração opostos pela mesma parte; (ii) saber se cláusulas que excluem cobertura
de técnica necessária para doença coberta são abusivas, em ofensa ao art. 51, I, do CDC; (iii) saber se a negativa indevida afronta o direito básico à reparação de danos, nos termos do º, VI, do CDC; (iv) saber se a recusa art. 6 caracteriza ato ilícito gerador de dano moral, à luz do art. 186 do CC; (v) saber se o art. 10, § 4º,
da Lei n. 9.656/1998 impede a restrição absoluta do custeio de técnica indicada pelo médico quando a doença é coberta; e (vi) saber se houve divergência jurisprudencial quanto à natureza do rol da ANS e à obrigatoriedade de cobertura da cirurgia robótica indicada.
III. RAZÕES DE DECIDIR - O princípio da singularidade recursal visa assegurar a racionalização do sistema de impugnações, impedindo a multiplicidade de recursos fundados na mesma matéria, o que comprometeria a eficiência e a celeridade processual.
- Os embargos de declaração, cujo objetivo é o aperfeiçoamento e a declaração do verdadeiro sentido de provimento eivado dos vícios descritos no art. 1.022 do CPC, constituem exceção ao princípio da unirrecorribilidade recursal, desde que não sejam opostos simultaneamente à interposição de outro recurso contra a mesma decisão judicial e com o mesmo fundamento.
- O recurso simultâneo ou subsequente, desde que tempestivo, embasado em fundamento diverso do que possui os aclaratórios, ou seja, em pretensão de reforma da decisão e não mais em seu aperfeiçoamento, não ofende o princípio da unirrecorribilidade.
- A fim de evitar formalismos excessivos, sobretudo quando o mérito da decisão não for alterado, deve-se analisar o recurso interposto posteriormente ou simutaneamente aos embargos de declaração pela mesma parte, pois o processo deve servir de meio para a realização da justiça.
- No mérito, as operadoras devem custear exames e procedimentos para tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. A orientação da Segunda Seção (taxatividade mitigada) e a
interpretação conforme da ADI n. 7.265/DF impõem cobertura em hipóteses excepcionais, atendidos critérios técnicos, tendo o acórdão recorrido divergido desse entendimento ao negar a técnica robótica indicada por médico habilitado. - O provimento é parcial, com reconhecimento do dever de custeio da cirurgia e retorno dos autos ao Tribunal de origem para análise do dano moral, por demandar reexame fático-probatório.
IV. DISPOSITIVO E TESE - Recurso especial conhecido e parcialmente provido.
Tese de julgamento: “1. É devida a cobertura por plano de saúde de exames e procedimentos integrantes de tratamento oncológico, sendo irrelevante a natureza do rol da ANS, admitida a taxatividade mitigada e observados critérios técnicos delineados em precedentes da Segunda Seção e na ADI n. 7.265/DF”.
