COMPROVAÇÃO PELA ANS DE DOENÇA E LESÃO PREEXISTENTE
Publicou no Diário Oficial da União de ontem (17.09.26, Seção 1, p. 179) despacho da ANS acolhendo o conhecimento prévio de doença e lesão preexistente na Declaração de Saúde de beneficiário (ou de seu representante).
Atenção!
A decisão da Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos da ANS traz recados claros na recente publicação: embora a agência reconheça o direito das operadoras em casos de omissão deliberada de informações (doenças ou lesões preexistentes – DLP), o rigor probatório exigido é extremamente alto, resultando no acolhimento de alguns pleitos, mas na rejeição de vários outros por falta de provas robustas. NA recente publicação apenas 1 processo teve despacho favorável!
O que as operadoras devem observar urgentemente
Para evitar o não acolhimento de seus pedidos e o risco de judicialização ou sanções regulatórias, as equipes de subscrição e conformidade devem atentar-se aos seguintes pontos:
- Inversão do ônus da prova: Cabe à operadora comprovar inequivocamente que o beneficiário ( ou seu representante) tinha conhecimento prévio da doença e que houve má-fé intencional no momento do preenchimento da declaraçãoa de saúde.
- Insuficiência de formulários genéricos: Questionários vagos ou preenchidos exclusivamente pelo corretor (sem a validação clara e assinatura específica do titular) são sistematicamente rejeitados pela ANS.
- A importância da entrevista qualificada: A realização da Entrevista Qualificada de Saúde (EQS) antes da contratação continua sendo o meio de prova mais seguro e aceito para blindar a operadora contra fraudes.
- Nexo temporal: A ANS avalia de perto a proximidade entre a data da contratação do plano e o diagnóstico do evento de alto custo. Doenças ocultadas precisam ter evidências claras de que já manifestavam sintomas conhecidos pelo paciente antes da assinatura.
Cuidados Práticos Recomendados e nem sempre observados pelos Planos de SAúde
Um processo mal instruído na fase de contratação resulta na perda do direito à exclusão de cobertura ou à rescisão contratual por fraude, gerando prejuízos financeiros e operacionais severos, dependendo do caso.
Desta forma, seguem 3 alertas práticos:
- Audite os fluxos de contratação: Garanta que o beneficiário ( ou seu representante) preencha o documento de próprio punho ou mediante sistema digital com rastreabilidade e duplo fator de autenticação.
- Capacite a rede de vendas: Corretores e canais de comercialização devem ser orientados a nunca induzir o cliente a omitir informações para acelerar a venda.
- Revise os dossiês probatórios: Antes de protocolar qualquer negativa ou pedido junto à ANS, certifique-se de que o dossiê médico contém prontuários antigos, exames anteriores à data do contrato e laudos conclusivos que atestem a má-fé.
