LIMITAÇÃO DE QUANTIDADE DE BOLSA DE SANGUE EM TRATAMENTO MÉDICO. POSIÇÃO DO STJ
Em que pese às operadoras terem liberdade contratual para impor cláusulas limitativas para a utilização de material ou insumos médicos em excesso o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento, que vem se consolidando, de que a previsão de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor revela-se abusiva quando o material como, por exemplo, bolsas de sangue são necessárias além da quantidade prevista em contrato.
Se, por hipótese, for um caso em que a própria enfermidade estava excluída do plano de saúde, faz-se necessário atenção no devido prequestionamento desta questão, já na fase inicial do processo, sob pena de o Plano de Saúde ter seu recurso negado por inovação recursal.
Sobre este tema, vejamos a posição do STJ:
“RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO AO ART. 535, II, DO CPC/1973. PLANOS DE SAÚDE. ASSOCIAÇÕES. LEI N. 9.656/1998. INCIDÊNCIA. BOLSAS DE SANGUE NECESSÁRIAS A TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA DO TRATAMENTO PELO PLANO. LIMITAÇÃO DA QUANTIDADE DE BOLSAS. IMPOSSIBILIDADE. CUMULAÇÃO DE PENALIDADE EM SEDE AÇÃO CIVIL PÚBLICA. VIABILIDADE.
1. Não há violação ao artigo 535, II, do CPC/1973, quando embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da recorrente.
2. Nos termos do art. 1º da Lei 9.656/98, os planos privados de assistência à saúde consistem em prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde. 3. As normas da Lei 9.656/98 são aptas a regular as relações havidas com a entidade que se propõe à atividade de assistência à saúde suplementar, independentemente da natureza jurídica sob a qual se constitui: autogestão, filantrópica, sociedade empresária, medicina de grupo.
4. É ilegal e abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de bolsas de sangue em número considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, uma vez que a opção pelos procedimentos e técnica a serem utilizados no tratamento de saúde cabe ao médico especialista.
5. Os contratos e seguros de plano de saúde são considerados existenciais, por terem como objeto bem de natureza essencial à manutenção da vida e ao alcance da dignidade, e, por esse motivo, o atributo econômico, presente em qualquer relação negocial, pode e deve sofrer ponderações razoáveis em face do valor da vida humana.
6. Em ação civil pública, é admitida a condenação do réu à obrigação de fazer ou não fazer cumulada com a de indenizar. Na interpretação do art. 3º da Lei 7.347/85 (‘A ação civil poderá ter por objeto a condenação em dinheiro ou o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer’), a conjunção “ou” deve ser considerada com o sentido de adição (permitindo, com a cumulação dos pedidos, a tutela integral do direito à saúde) e não o de alternativa excludente (o que tornaria a ação civil pública instrumento inadequado a seus fins).
7. Recurso especial não provido” (REsp 1.450.134/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 25/10/2016, DJe 7/12/2016”. Grifos do original e nossos.
À vista do acima exposto, e tendo por norte que o caso deve visar o melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano cumpre destacar que, ao contrário de algumas posições, é possível a inclusão de cláusulas limitativas nos contratos de plano de saúde desde que esta limitação de determinado material médico seja objeto de expressa indicação e fundamento técnico do médico assistente.
