STJ MANTÉM RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR O REEMBOLSO DE EXAME INTERNACIONAL PARA DIAGNOSTICAR CÂNCER DE MAMA
Publicou no Informativo 831 do STJ ( REsp 2.167.934-SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi) decisão envolvendo a controvérsia sobre a obrigatoriedade ou não de custeio, pela operadora do plano de saúde, de exame realizado no exterior.
Vejamos a ementa:
“Plano de saúde. Beneficiária diagnosticada com câncer de mama. Exame realizado no exterior. Cobertura. Área geográfica de abrangência do contrato. Limitação ao território nacional. Recusa de custeio justificada”.
O art. 10 da Lei dos Planos de Saúde ( Lei 9.656/1998) é clara ao prever o custeiro de procedimentos “realizados exclusivamente no Brasil“, bem como o art. 16, X, da mesma legislação, estabelece que, dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos privados de assistência à saúde devem constar dispositivos que indiquem com clareza, dentre outros, a área geográfica de abrangência, a qual, de acordo com o art. 1°, § 1°, I, da Resolução Normativa 566/2022 da ANS, corresponde à “área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios“.
Portanto, se combinarmos a interpretação do art. 1°, § 1°, I, da Resolução Normativa 566/2022 da ANS, à luz da regra do art. 10 da Lei 9.656/1998, não resta dúvida de que a área geográfica de abrangência em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário é limitada ao território nacional.
A propóstio, a jurisprudência do STJ já decidiu que “não há se falar em abusividade da conduta da operadora de plano de saúde ao negar a cobertura e o reembolso do procedimento internacional, pois sua conduta tem respaldo na Lei 9.656/98 (art. 10) e no contrato celebrado com a beneficiária” (REsp n. 1.762.313/MS, julgado em 18/9/2018, DJe de 21/9/2018).
Logo, se não houver previsão expressa no contrato de plano de saúde, não cabe o custeio de exame realizado no exterior, não sendo aplicável, portanto, a regra do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998 nessas circunstâncias.
