STJ VALIDA SISTEMA DE “EMPACOTAMENTO DE PROCEDIMENTOS” NO MODELO DE REMUNERAÇÃO DE PRESTADORES DE SERVIÇOS NO SEGMENTO DA OFTALMOLOGIA PELOS PLANOS DE SAÚDE
Vejamos a Ementa do REsp 2.079.392, RELATORA MINISTRA NANCY ANDRIGHI:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ESTIPULADO ENTRE A OPERADORA E O PRESTADOR DE SERVIÇO. MODELO DE REMUNERAÇÃO. PACOTE DE PROCEDIMENTOS. VALIDADE. NECESSIDADE DE RESPEITO À AUTONOMIA DO PROFISSIONAL ASSISTENTE.
- Ação civil pública ajuizada em 15/03/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/11/2022 e concluso ao gabinete em 21/06/2023.
- O propósito recursal é decidir sobre a validade do modelo de remuneração, por meio de pacote de procedimentos, proposto pela operadora de plano de saúde aos prestadores de serviço.
- Segundo o art. 17-A da Lei 9.656/1998, as condições para a prestação do serviço de atenção à saúde no âmbito dos planos privados de assistência à saúde, por pessoas físicas ou jurídicas, serão reguladas por contrato escrito,
estipulado entre a operadora do plano e o prestador de serviço, incluindo, obrigatoriamente, as que determinam a definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu reajuste e
dos prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados (§ 2º, II). - Em regra, não cabe ao Poder Judiciário se imiscuir no modelo ou valor da remuneração devida pela operadora do plano de saúde aos prestadores por ela contratados, referenciados ou credenciados, ainda que isso possa
repercutir no valor do custeio assumido pelos beneficiários. - A ANS, na Resolução Normativa 545/2022, admite que as operadoras negociem o pagamento de suas despesas assistenciais com os prestadores de serviço por valores pré-estabelecidos sob a forma de pacotes de
procedimentos, assim os definindo como “modalidade de pagamento em que a operadora, na ocorrência de um evento, paga um valor pela prestação de um conjunto de procedimentos ou serviços, independente [sic] de estarem discriminados na fatura do atendimento”. - A Resolução Normativa 503/2022, na linha do que já estabelecia a revogada Resolução Normativa 363/2014, da ANS, veda, na contratualização entre operadoras e prestadores, a prática de qualquer tipo de exigência que infrinja o Código de Ética das profissões ou ocupações regulamentadas na área da saúde e a conduta de restringir, por qualquer
meio, a liberdade do exercício de atividade profissional do Prestador (art. 5º, II e IV). - Hipótese em que, embora admitida a remuneração por pacote de procedimentos, ressaltou-se que tal medida deve respeitar a autonomia do profissional assistente, de modo que (i) o médico oftalmologista não é obrigado a exigir os exames de tonometria e mapeamento de retina em todas as consultas, mas, quando o fizer, receberá pelo pacote de
procedimentos; bem como que (ii) não lhe é vedado exigir outros procedimentos clínicos que julgue necessários ao tratamento do beneficiário. - Recurso especial conhecido e desprovido.
