SEM MÁ-FÉ NÃO CABE O PLANO DE SAÚDE ALEGAR OMISSÃO DA EXISTÊNCIA DE DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE – DLP NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE
O tema do título é muito comum no dia a dia das operadoras de planos de saúde e não raras vezes a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS nega a alegação de omissão na DLP por falta de provas. E um dos principais motivos da improcedência é quando a declaração de saúde não possuir pergunta referente à DLP alegada.
A título de ilustração publicou no Diário Oficial da União de hoje (25.07.2022, p. 161) decisão da ANS negando recurso de conhecida cooperativa médica e mantendo a decisão de primeira instância pela improcedência da alegação de omissão da DLP ( Processo 33910.009487/2021-15).
Claro está, pois, que é complicado saber ou determinar o momento exato em que uma doença passou a existir do ponto de vista médico. Aliás, é notório que algumas doenças são silenciosas no estágio inicial.
Dessa forma, em verdade, rigorosamente, cabe à operadora de saúde juntar toda documentação que conseguir para provar que o beneficiário sabia ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, sob pena de indeferimento do pedido administrativo.
Para isso, necessário “remar” com regularidade, aperfeiçoando a entrevista qualificada e orientada por médico, renovando e aperfeiçoando todos os aspectos probatórios da questão prática em comento no sentido de construir um caminho jurídico viável na busca da chamada JUSTIÇA, ou seja, suspensão de cobertura ou rescisão unilateral do contrato por fraude na DLP!.
E este caminho passa, inexoravelmente, por uma declaração de saúde que contemple os principais problemas médicos como, por exemplo, doenças endócrinas e metabólicas, doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo, doenças do aparelho circulatório, neoplasias (tumores), bem como doenças do aparelho geniturinário, digestivo e respiratório.
E mais. Às vezes o próprio beneficiário informa peso e altura compatíveis com IMC de obesidade ou obesidade mórbida e a operadora de saúde nada faz naquele momento da contratação, o relatório do médico assistente sem definição clara de um diagnóstico ( sem um relato consubstanciado) é outro problema, bem como um relatório DO médico assistente contendo o tempo de evolução da patologia, sem mencionar claramente a data do diagnóstico, etc.
Pois bem. O tema é complexo, mas o STJ já lançou flecha certeira, a meu sentir, no sentido de que se não houve má-fé no preenchimento da declaração de saúde, e a operadora de saúde não exigiu exame de saúde prévio à contratação, assumiu o risco da doença preexistente, nos termos da Súmula 609. Nesse sentido, podemos citar o REsp 1753222.
Portanto, uma decisão denegatória de um recurso administrativo junto a ANS jamais deve abater a operadora de saúde, visto que sempre há uma possibilidade de vitória através de um novo caminho jurídico no Poder Judiciário. Para tanto, diante de uma suposta decisão terminativa negativa, no âmbito administrativo, cabe renovar o ânimo e reajustar os fios do destino jurídico de um caso prático, desde que, é claro, a operadora tenha provas da má-fé do beneficiário no preenchimento da declaração de saúde.
