A FRAUDE NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE PELOS FUTUROS BENEFICIÁRIOS DOS PLANOS DE SAÚDE E A DIFÍCIL PROVA DESTE ATO
Publicou no Diário Oficial da União nº184, de 26.09.2023, Seção 1, p. 99, decisão do Diretor-Presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS sobre indeferimento de recurso de conhecida operadora de saúde sobre alegação de omissão de DLP na declaração de saúde de determinado beneficiário.
Para maior documentação, vejamos o ato publicado:
“DECISÃO DE 25 DE SETEMBRO DE 2023
A Diretoria Colegiada da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS, no uso de suas atribuições legais, e tendo em vista o disposto no inciso VI do artigo 10 da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, em deliberação através da 595ª Reunião de Diretoria Colegiada – DC Ordinária, realizada em 25 de setembro de 2023, aprovou o voto relator nos seguintes processos administrativos de alegação de Doença ou Lesão Preexistente (DLP):
Processo ANS n.º Nome Relator Decisão 33910.(XXX)/2022-98
Unimed (..) Coop. de Trabalho Médico Ltda.
DIDES Pelo conhecimento e não provimento do recurso, mantendo a decisão de 1ª instância pela improcedência da alegação de omissão de DLP. Os autos dos processos em epígrafe encontram-se à disposição dos interessados na ANS.
PAULO ROBERTO VANDERLEI REBELLO FILHO
Diretor-Presidente”
Pois bem, de início, cabe questionar qual é o objetivo da declaração de saúde junto a um plano de saúde? É registrar as informações sobre as doenças ou lesões que o futuro beneficiário saiba ser portador(a) ou sofredor(a), e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão contratual, em relação a si mesmo ou a qualquer de seus dependentes.
Desta forma, havendo declaração de doença ou lesão preexistente, o(a) futuro (a) beneficiário (a) ficará em Cobertura Parcial Temporária (CPT) por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano de saúde.
Neste período, haverá a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas.
Mas se o futuro beneficiário “esconde” algum real problema de saúde – físico ou mental – que sabe ser portador, o que deve fazer o plano de saúde?
Ora, a operadora poderá comprovar a conhecimento prévio do consumidor sobre sua condição quanto à existência da doença e lesão, durante o período de 24 (vinte e quatro) meses previsto no artigo 11 da Lei nº 9.656/98, podendo a omissão dessa informação ser caracterizada como comportamento fraudulento.
Ai que está o problema!. Na prática é muito dificil provar que o beneficiário “mentiu” , ” omitiu” ou “sonegou” algo sobre seu estado de saúde na data da assinatura do contrato e a caracterização de fraude mediante a omissão de DLP conhecida é um verdadeiro calvário em provar que o consumidor tinha efetivamente conhecimento de tal moléstia no momento da contratação.
Embora os planos de saúde na maior parte das questões sejam culpados, às vezes eles não tem culpa alguma, e devemos ter cuidado em defender presunção absoluta, quando a prática do dia a dia indica que deve prevalecer a presunção relativa ( juris tantum) que tem por norte apurar a verdade real e, por consequência, a verdadeira justiça!.
Um exemplo desta questão é o consumidor que nota uma mudança em seu organismo ao ingerir açúcar e afirma na declaração de saúde que não sofre nenhum tipo de diabete, nem mesmo tem conhecimento de sintomas conhecidos….
A legislação, inclusive, veda a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até prova de que trata este tema junto ao órgão regulador (ANS – art. 11, parágrafo único, da Lei nº 9656/1998). Tal legislação considera o consumidor como hipossuficiente da relação contratual de saúde. Desta forma, provar a má-fé do consumidor é muito difícil!
Portanto, cabe aos plano de saúde uma maior atenção ao que consta do ato de declaração de saúde do consumidor e é recomendável, em certos casos, submetê-lo a prévio exame de saúde, não ficando inerte, sob pena de assumir o risco de cobrir as despesas com a moléstia apontada, especialmente porque os Tribunais são extremamente rígidos quanto à prova da má-fé do consumidor chegando, incluive, a decidir que a prova de fraudar o plano deve ter uma natureza jurídica de intenção inequívoca (propóstio deliberado de fraudar).
