PLANO DE SAÚDE NÃO PODE NEGAR TRATAMENTO DA CEFALEIA CRÔNICA COM BOTOX (TOXINA BOTULÍNICA)
Recebi hoje uma consulta de um cliente que após remeter e-mail endereçado ao Plano de Saúde no dia 01.10.2019 sobre a indicação de fornecimento de Botox para tratamento de Cefaleia Crônica recebeu a resposta de que o assunto está dependendo da “validação da auditoria”.
Diante, portanto, da situação fática posta em questão, gostaria de lembrar que o pedido feito pelos médicos assistentes, quando já encaminhados ao Plano de Saúde, deve receber o adequado tratamento por parte da operadora de saúde.
Aliás, a Resolução Normativa da ANS nº 395/2016 determina expressamente no seu art. 4º que a informação a ser prestada aos beneficiários dos Planos de Saúde deve ser imediata. Vejamos dispositivo:
“Art. 4º Ressalvada a hipótese prevista no art. 9º, quando demandadas, as operadoras deverão prestar aos seus beneficiários, de forma imediata, as devidas informações e orientações sobre o procedimento e/ou serviço assistencial solicitado, esclarecendo ainda se há cobertura prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e/ou no correspondente instrumento contratual firmado para prestação do serviço de assistência à saúde suplementar”. O grifo é nosso.
Avulta, assim, ineludivelmente cristalino que o assunto carece de urgência, pois quando um médico assistente narra que o tratamento em questão é o mais recomendado, eficaz e adequado para a patologia “X” surge, portanto, a real necessidade de aplicação da Toxina Botulínica – BOTOX (na face, por exemplo), principalmente quando consta expressamente da solicitação a indicação os efeitos da doença em questão (vide a Classificação Internacional de Doenças – CID), que dificulta, inclusive, a atividade laboral permanente de alguns pacientes.
Visto, com olhos de ver, não se esboça, repita-se, à exaustão, uma boa vontade de algumas operadoras de saúde com a presente questão, visto que apesar da orientação do médico assistente a “demora” em fornecedor a resposta ao beneficiário significa dizer, por certo, que estamos diante de negativa indireta de cobertura ao tratamento da moléstia, o que é inadmissível.
A propósito, impedir à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação dos pacientes via solução terapêutica indicada formalmente pelo médico assistente é uma atitude abusiva, ilegal e indigna, que, não raras vezes, são sancionadas pesadamente pelo órgão regulador (ANS) e pelo Poder Judiciário, dado que a “negativa” em questão impede que a aplicação do Botox melhore a espasticidade (rigidez muscular) da face dos beneficiários portadores de algumas moléstias.
Nesse sentido, vejamos a posição do STJ (AgInt no REsp 1765668 / DF, 3ª Turma, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Dje de 05.05.2019):
“ AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO AFASTA A FORMA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. DESCUMPRIMENTO. 2. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. ALTERAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 3. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADO O CARÁTER ABUSIVO NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO IMPROVIDO.
1. O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. Precedentes.
2. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas.
Precedentes.
2.1. No que concerne à existência ou não de ato ilícito, o acolhimento do recurso demandaria a revisão da conclusão do acórdão recorrido mediante o reexame direto das provas, providência manifestamente proibida nesta instância, nos termos da Súmula 7 do STJ.
3. Da mesma forma, em relação à fixação do valor indenizatório arbitrado a título de danos morais, não há como conhecer do recurso por incidência da Súmula 7/STJ.
4. Agravo interno a que se nega provimento”.GN
Portanto, palpável, com o devido respeito, que a demora na resposta da solicitação feita pelos clientes dos planos de saúde tem aumentado a cada dia a aflição e o sofrimento que são portadores demonstrando, desta forma, um animus de resistência da operadora que contraria o fim social do contrato de plano de saúde cujo objetivo maior é a saúde dos beneficiários dos planos de saúde.
Portanto, e tendo em vista que os procedimentos listados no Rol de Serviços Médico-Hospitalares editado pela ANS tem natureza exemplificativa, o que não afasta outros procedimentos indicados como adequados, segundo o entendimento já divulgado do Superior Tribunal de Justiça, a eventual demora da operadora de saúde tem aumentado a aflição psicológica de seus beneficiários com direta influência na vida pessoal (familiares também ficam abalados com a demora), e até profissional (quando colegas do trabalho acompanham o caso o que já indica a extensão da repercussão do fato no ambiente de trabalho).
Derradeiramente e diante de um caso prático, não pode, por exemplo, um Plano de Saúde negar a realização do tratamento da Enxaqueca Crônica com Botox, pois se reserva à conduta médica a adoção da terapia mais adequada ao tratamento do paciente, sendo irrelevante o fato de o procedimento não constar de do rol obrigatório (exemplificativo) de procedimentos editados pela ANS, visto que este não pode servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico assistente.
