SERVIÇO DE ANESTESIA. NEGATIVA DE REEMBOLSO INTEGRAL DA OPERADORA DE SAÚDE. JURISPRUDÊNCIA ATUAL.
O Caderno Judicial do Tribunal Regional Federal da 2ª Região de hoje (data da disponibilização 06 de setembro de 2019 – data da publicação 09 de setembro de 2019) traz a apreciação pela Colenda Quinta Turma Especializada do julgamento unânime de uma Apelação interposta por conhecida Operada de Saúde sobre o tema deste texto.
O caso prático narrado envolve a reforma de sentença de que julgou improcedente o pedido dos embargos à execução fiscal, referente à multa imposta por infração ao art. 12, II, da Lei nº 9.656/98, pela constatação da infração prevista no artigo 77 da Resolução Normativa nº 124/2006, da ANS, ao deixar de garantir à beneficiária ‘X” reembolso integral dos honorários médicos do anestesista referente ao procedimento tratamento cirúrgico bilateral de varizes.
Entendeu o Egrégio Tribunal que a operadora deveria ter garantido o reembolso integral visto que a beneficiária comprovou que necessitava realizar procedimento denominado varizes-tratamento cirúrgico bilateral.
Não é de hoje que a prática do ato anestésico envolve atenção seja do próprio profissional, do paciente, da Agência Reguladora (ANS) e, por fim, do Poder Judiciário quando chamado a pacificar o tema concreto.
Na verdade, o paciente deve previamente ser comunicado pelo médico assistente das tecnologias farmacocinéticas e farmacodinâmicas atualmente existentes, bem como qual será o instrumento e material utilizado no procedimento.
Sobre este assunto, a ANS tem dispositivo expresso sobre as coberturas obrigatórias. Vejamos o dispositivo da RN nº 428, de 07.11.2017, que regula o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde:
“ Art. 7º Os eventos e procedimentos relacionados nesta RN e nos seus Anexos, que necessitem de anestesia, com ou sem a participação de profissional médico anestesista, terão sua cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica, respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.
Parágrafo único. Os insumos necessários para realização de procedimentos cobertos nesta RN ou em seus Anexos, assim como a equipe cirúrgica necessária para a realização de procedimentos cirúrgicos terão sua cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica, respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.
Aliás, o Eg. TRF da 2ª Região já vem decidindo no sentido da necessidade de reembolso integral dos honorários de médico anestesista quando necessário ao procedimento, por se tratar de cobertura mínima obrigatória, a teor do art. 12 da Lei nº 9.656/98 e do art. 6º da Resolução Normativa nº 262/2011 (TRF2, AC nº 201651011411204, Sétima Turma Especializada, Relator Desembargador Federal Doutor JOSÉ ANTONIO NEIVA, E-DJF2R 27/06/2019).
Desta forma, se o contrato foi celebrado a partir de 01.01.1999 não há dúvida de que o direito ao reembolso dos honorários do médico anestesista é integral, visto a cobertura é obrigatória e o pagamento é responsabilidade da operadora, seja através de rede própria ou contratual.
Portanto, o Tribunal já citado não acolheu a apelação da operadora que tinha por cerne embargar à execução fiscal proposta pelo órgão regulador (ANS) sobre o valor da multa imposta por não ter esta (operadora de saúde) garantido o reembolso integral do valor pago ao médico assistente.
