NÃO CABE A CESSÃO DE DIREITO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EM FAVOR DE CLÍNICA NÃO CONVENIADA POR PLANO DE SAÚDE SE O BENEFICIÁRIO NÃO REALIZOU O EFETIVO PAGAMENTO
O Superior Tribunal de Justiça, através da Terceira Turma, reformou decisão do Tribunal de Justiça do Estado São Paulo e deu provimento, de modo unânime ao REsp 1959929, no sentido de que não é possível a cessão de direitos de reembolso das despesas médico-hospitalares em favor de clínica particular (que não tem convênio com à operadora do plano de saúde) que prestou atendimento aos segurados sem exigir pagamento.
O caso prático envolveu uma clínica e um laboratório particular, sediadas no Estado de São Paulo, que captavam pacientes anunciando que atendiam por todos os convênios médicos. Na verdade, as referidas empresas não tinham convênio com determinados planos de saúde e atendiam de modo particular mediante o futuro pedido de reembolso das despesas. Esta modalidade de transação (cessão de direito de reembolso para a prestadora de serviço) não possui regulamentação da ANS.
Neste ponto, inclusive, o Relator do processo no STJ Ministro Marco Aurélio Bellizze, observou que, nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, a operadora de plano de saúde é obrigada a proceder ao reembolso nos casos de urgência ou emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados por ela, ou seja, o reembolso das despesas médicas por beneficiário de plano de saúde deverá ser realizado nos limites das obrigações contratuais e de acordo com as despesas efetivamente efetuadas pelo beneficiário.
Vejamos a seguinte passagem do voto do Ministro Relator: “O direito ao reembolso depende, por pressuposto lógico, que o beneficiário do plano de saúde tenha, efetivamente, desembolsado valores com a assistência à saúde, sendo imprescindível, ainda, o preenchimento dos demais requisitos legais, como a comprovação de que se tratava de caso de urgência ou emergência ou que não foi possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”.
A ementa do julgado foi assim
“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INEXISTÊNCIA. CESSÃO DE DIREITO AO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS EM CLÍNICA E LABORATÓRIO NÃO CREDENCIADOS À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE DESEMBOLSO PRÉVIO PELO SEGURADO. NEGÓCIO JURÍDICO NULO DE PLENO DIREITO, EM RAZÃO DA AUSÊNCIA DE OBJETO. NÃO HÁ DIREITO AO REEMBOLSO SEM O PRÉVIO DESEMBOLSO DOS VALORES. EXEGESE DO ART. 12, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998. PROCEDIMENTO SEM RESPALDO EM LEI OU EM RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS. POSSIBILIDADE DE COMETIMENTO DE FRAUDES. ACÓRDÃO REFORMADO. RESTABELECIMENTO DA SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DA AÇÃO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.
1. Cinge-se a controvérsia a definir se houve negativa de prestação jurisdicional e se é possível a cessão de direitos ao reembolso das despesas médico-hospitalares em favor de clínica particular – não conveniada à respectiva operadora de plano de saúde – que prestou atendimento aos segurados sem exigir qualquer pagamento.
2. Tendo o Tribunal de origem deliberado sobre os temas abordados nas razões do recurso especial, afasta-se a apontada negativa de prestação jurisdicional.
3. Nos termos do que dispõe o art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, a operadora de plano de saúde é obrigada a proceder ao reembolso nos casos de i) urgência ou emergência ou ii) quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, observando-se os limites do contrato e de acordo com as despesas efetuadas pelo beneficiário.
4. O direito ao reembolso depende, por pressuposto lógico, que o beneficiário do plano de saúde tenha, efetivamente, desembolsado previamente os valores com a assistência à saúde, sendo imprescindível, ainda, o preenchimento dos demais requisitos legais previstos na Lei dos Planos de Saúde. Só a partir daí é que haverá a aquisição do direito pelo segurado ao reembolso das despesas médicas realizadas. Antes disso, haverá mera expectativa de direito.
5. Dessa forma, se o usuário do plano não despendeu nenhum valor a título de despesas médicas, mostra-se incabível a transferência do direito ao reembolso, visto que, na realidade, esse direito sequer existia. Logo, o negócio jurídico firmado entre as recorridas (clínica e laboratório) e os segurados da recorrente – cessão de direito ao reembolso sem prévio desembolso – operou-se sem objeto, o que o torna nulo de pleno direito.
6. Sem lei específica ou regulamentação expressa da Agência Nacional de Saúde – ANS, não há como permitir que clínicas e laboratórios não credenciados à operadora de plano de saúde criem uma nova forma de reembolso (“reembolso assistido ou auxiliado”), em completo desvirtuamento da própria lógica do sistema preconizado na Lei n. 9.656/1998, dando margem, inclusive, a situações de falta de controle na verificação da adequação e valores das consultas, procedimentos e exames solicitados, o que poderia prejudicar todo o sistema atuarial do seguro e, em último caso, os próprios segurados.
7. Recurso especial provido”.
Para conhecer a íntegra da decisão basta clicar em: Leia o acórdão no REsp 1.959.929.
