STJ DECIDE SER LEGAL A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PERMITE COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO APÓS DETERMINADO NÚMERO DE SESSÕES DE FISIOTERAPIA
A decisão do Superior Tribunal de Justiça-STJ cassou a decisão do TJSP que entendia ser abusiva tal cláusula (cobrança de coparticipação após certo número de consulta ou sessões), além de colocar o beneficiário do Plano de Saúde em desvantagem exagerada. A decisão de 1º grau foi favorável ao Plano de Saúde.
O número do RESP é 1.848.373-SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão.
Abaixo texto publicado no site do STJ sobre a decisão em comento:
“O relator do recurso da operadora, ministro Luis Felipe Salomão, explicou que a assistência à saúde é regulamentada pela Lei 9.656/1998, que criou um microssistema com normatividade específica e diferenciada de proteção aos usuários de serviços privados de saúde.
Segundo destacou, o artigo 16, VIII, prevê que, dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos abarcados pela lei, devem constar dispositivos que indiquem com clareza ‘a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica’.
Para Salomão, não é razoável o entendimento adotado pelo TJSP de que ‘a imposição do regime de coparticipação acaba, na prática, limitando de forma indireta a cobertura contratual, pois irá onerar em demasia a consumidora, que, além da mensalidade do plano de saúde, terá que arcar com parte do tratamento’.
O ministro observou que, no caso, a coparticipação, em nenhuma hipótese, suplanta o percentual de 50% da tabela do plano de saúde, isto é, não caracteriza financiamento integral do procedimento por parte do usuário, nem restrição severa do acesso aos serviços, o que seria vedado pela legislação.
Equilíbrio contratual
Em seu voto, o relator lembrou precedente da Terceira Turma no qual o colegiado decidiu que não há ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo. Na ocasião, os ministros afirmaram que há vedação à instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário.
Citando o mesmo julgado, Salomão observou que o afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, ‘o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento’ “.
