16/05/2023

Fábio Cardoso

SAÚDE SUPLEMENTAR

RECÉM-NASCIDO QUE É NETO DO TITULAR DO PLANO DE SAÚDE COM OBSTETRÍCIA PODE SER INCLUÍDO NO CONTRATO SE A GENITORA É TAMBÉM DEPENDENTE / BENEFICIÁRIA DESSE PLANO

O Superior Tribunal de Justiça trouxe recentemente um caso envolvendo controvérsia sobre a licitude ou não da inscrição do recém-nascido, filho de dependente e neto do titular, no plano de saúde, na condição de dependente, quando houver pedido expresso.

O Tribunal entendeu ser legal a inscrição do neto do titular do Plano de Saúde se a genitora também é dependente desse plano. O caso envolve o RESP nº 2.049.636, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, por unanimidade, julgado em 25/4/2023, DJe 28/4/2023.

A fundamentação legal para assegurar a inclusão no plano de saúde obstétrico, na condição de dependente, do recémnascido filho da consumidora é o seguinte: art. 12, III, “b”, da Lei nº 9.656/1998; 23, II e III, da RN-ANS nº 428/2017, e 21, II e III, da RN-ANS nº 465/2021.

Segundo constou do julgamento a opção de inscrição do recém-nascido no plano de saúde é para filho do titular, bem como para filho de seu dependente, dado que o que o termo “consumidor” é o que consta da lei.

Logo, é lícita a inscrição não só do neonato filho do titular, mas também de seu neto no plano de saúde, na condição de dependente e não de agregado, desde que o Plano seja com a segmentação hospitalar com obstetrícia.

Por último, mesmo sem inscrição do recém-nascido no plano de saúde do beneficiárioconsumidor, possui o neonato proteção assistencial nos primeiros 30 (trinta) dias depois do parto, sendo considerado, nesse período, um usuário por equiparação, ao lado, portanto, de seu genitor titular ou genitor dependente (art. 12, III, “a”, da Lei nº 9.656/1998).

Assim, o STJ conclui ser ilícita a conduta da operadora de plano de saúde que negou a inscrição do recém-nascido no plano de saúde de titularidade do avô, sendo a genitora dependente/beneficiária desse plano.

A ementa foi assim redigida:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE OBSTÉTRICO. RECÉMNASCIDO. NETO DO TITULAR. INCLUSÃO NO CONTRATO. POSSIBILIDADE. FILHO DE CONSUMIDOR DEPENDENTE. DIREITO DE INSCRIÇÃO NO PLANO. COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR. GARANTIA LEGAL. PARTO. PRAZO DE 30 DIAS. INTERNAÇÃO. PRAZO SUPERIOR.
TRATAMENTO. DESCONTINUIDADE. ABUSIVIDADE. USUÁRIO POR EQUIPARAÇÃO. RECOLHIMENTO DE MENSALIDADES EQUIVALENTES À FAIXA ETÁRIA.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).
2. Cinge-se a controvérsia a definir (i) se a operadora é obrigada a inscrever o recém-nascido, filho de dependente e neto do titular, no plano de saúde, na condição de dependente, quando houver requerimento administrativo, e (ii) se a operadora de plano de saúde deve continuar a custear tratamento médico de recém-nascido, internado em UTI neonatal devido a problemas decorrentes de parto prematuro, quando ultrapassado o 30º (trigésimo) dia de seu nascimento.
3. Deve-se assegurar a inclusão no plano de saúde obstétrico, na condição de dependente, do recém-nascido filho do consumidor, o qual, por sua vez, pode ser do consumidor titular ou do consumidor dependente (art. 12, III, “b” da Lei nº 9.656/1998 e arts. 23, II e III, da RN-ANS nº 428/2017 e 21, II e III, da RN-ANS nº 465/2021).
4. A opção de inscrição do recém-nascido no plano de saúde é para filho do titular, bem como para filho de seu dependente. A lei emprega o termo ” consumidor”, possibilitando a inscrição não só do neonato filho do titular, mas também de seu neto no plano de saúde, na condição de dependente e não de agregado.
5. Independentemente de haver inscrição do recém-nascido no plano de saúde do beneficiário-consumidor, da segmentação hospitalar com obstetrícia, possui o neonato proteção assistencial nos primeiros 30 (trinta) dias depois do parto, sendo considerado, nesse período, um usuário por equiparação, ao lado, portanto, de seu genitor titular ou genitor
   dependente (art. 12, III, “a”, da Lei nº 9.656/1998).
6. O esgotamento do prazo de 30 (trinta) dias após o parto não pode provocar a descontinuidade do tratamento médico-hospitalar, devendo haver a extensão do trintídio legal até a alta médica do recém-nascido.
7. O recém-nascido sem inscrição no plano de saúde não pode ficar ao desamparo enquanto perdurar sua terapia, sendo sua situação análoga à do beneficiário sob tratamento médico, cujo plano coletivo foi extinto. Em
   ambas as hipóteses deve haver o custeio temporário, pela operadora, das despesas assistenciais até a alta médica, em observância aos princípios da boa-fé, da função social do contrato, da segurança jurídica e da dignidade
   da pessoa humana.
8. Nessas situações, exaurido o prazo legal, o neonato não inscrito, a título de contraprestação, deve ser considerado como se inscrito fosse, mesmo que provisoriamente, o que lhe acarreta não o ressarcimento de despesas conforme os valores de tabela da operadora, mas o recolhimento de quantias correspondentes a mensalidades de sua categoria, a exemplo
   também do que acontece com os beneficiários sob tratamento assistencial em planos extintos. Manutenção do equilíbrio econômico-financeiro da avença.
9. É ilícita a conduta da operadora de plano de saúde que nega a inscrição do recém-nascido no plano de saúde de titularidade do avô, seja a genitora dependente/beneficiária de plano individual ou coletivo. É abusiva também
   a atitude da operadora que tenta descontinuar o custeio de internação do neonato após ultrapassado o prazo de 30 (trinta) dias de seu nascimento. Na hipótese, com a inscrição do recém-nascido assegurada como
   dependente no plano de saúde, deverá arcar com os valores de mensalidades correspondentes à sua faixa etária após o exaurimento do período de 30 (trinta) dias, contado do parto.
10. Recurso especial parcialmente provido”.

Para acessar o vídeo do julgamento basta clicar em: (1) Terceira Turma – STJ – 25/04/2023 – YouTube